本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
+ d5 ^: N1 R, ?3 F' I( h6 t/ m: \/ h# B2 F( r4 y. A
癌痛治疗方法
; g9 R0 N: ^& ^+ F
1 F% o- Q* ^; [" }1 R1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
2 P6 i& ]3 L8 j1 _2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等4 V& R \' Y# b! R. H2 ^
5 p5 ?9 p+ ^( N- `$ u9 ?8 A(一)三阶梯治疗方法7 n, y; x' j1 ^- a# ?
1 t: P7 v9 h5 Q! T5 L' Z1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则4 E m; a8 h1 y2 E0 W' \# g
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。) {$ ]/ n* r: J( t; ]6 E
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
/ s. x; h2 {3 W: u; g0 x口服给药:无创、方便、安全、经济" Y& t2 \7 P( T' _- H" m+ h q
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等" O+ `, O' p! H c+ R2 J/ k
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
2 u& n9 B" o3 W! F, DA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)/ V6 O' e4 S. [$ t) N' \- B/ p
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物& c- f$ J# F5 W
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物; `% x/ Z$ Z9 p s% G; Q" m" R
(3)按时用药! Y8 h1 f) d3 \) L, L P
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
7 m/ O( H4 T7 \, O! M" o8 Z$ }/ r(4)个体化给药* N2 v- A; P+ d9 ~3 c
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
" s) U m5 |: x9 t& y. P(5)注意具体细节0 V! M$ q# ?; x- F; e- f, g( e: a
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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; W( n4 I& I& G( e2.药物选择与滴定
6 ~$ L2 K* u! Z: m% @0 Z7 P第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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; V! E. |# h+ o4 U8 O- U第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药8 w) |# `' v* _* m4 V- }1 S9 }7 n3 E7 H
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。) ~. P+ V1 K9 }8 U% `# N. k8 M
8 I& L5 j' i+ `0 S6 w% J% B(1)非甾体类抗炎药
+ K) ?* D+ F* F2 J- h) g2 Y3 m用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。0 E2 ]( _) V2 A9 ~; ^- N' p
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(2)阿片类药物
( C5 f0 }& `0 G" t1 s( l' {用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。' \; V N* i8 s$ C) L! k _0 t2 c
t2 {' k5 L$ t! Z①初始剂量滴定
8 Z% }, i: f, bA、即释吗啡滴定方案:! b% n8 {7 d3 a2 V
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
# |- L- i8 s5 n8 K, S" U0 D解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h( ~+ }2 i" ^$ V6 \8 `& g
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
9 C7 E0 }8 E9 Z# I2 B(总固定量分6次口服,即q4h)
+ q2 T5 I8 p/ D解救量=当日总固定量的10%0 F, R: Q( m$ A P8 y
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
u2 y8 t" j- ^ {3 V' Q" M ! K; m9 B) B4 M; }1 g- o- B
B、缓释吗啡滴定方案:
! f; u" q+ e) ], P: e% u8 x4 Y第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h% g, j7 v$ I8 P1 v9 p5 O& j
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h3 `7 a: X7 Z; I8 D; i
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量' u9 p3 e K! Y7 b1 B0 K$ u
(总固定量分2次口服,即q12h)
* ]' k" q6 Y* K; Q解救量=当日总固定量的10%
# m- L( J+ @' G8 Z% j8 z; X依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。$ ]8 b/ p9 t: I5 E2 c7 {! M
9 ^8 |* |. h/ K/ `C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
Q2 O+ R4 h" _第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
8 _3 a- I2 \' ?7 w I, B7 E) x8 A4 Y% x同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次: M+ U; S+ [: E0 ?4 v' n0 e2 Z. M# Y
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
& f) a( X% Z9 B# T p% v第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
% S7 P. s: \& u- J! Q解救量=当日固定量的10%9 K. K" A& o% q1 ]) J5 P* P
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
4 \) ^, m- Q! J3 x& z0 M% rD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
; {; B5 f* z5 A/ n& g' {吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
0 P! U) J0 @: k+ G, u) ?6 S L& W' }7 {1 H2 h3 m* y$ \: s6 L
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
" U$ B7 c/ s J) a" ~+ {4 l7~10 50~100% ' @/ _3 u- W. _& j& C- J3 U8 G
4~6 25~50% ; @$ s; k4 u* V% S! E% |3 F
2~3 25%
4 j. ~8 a; ^1 a≤4及严重不良反应 减25%或再评估
8 h/ A& N5 T6 L1 H8 x* P( P0 \& u- I* V
0 Z, R' o0 n2 t7 F/ K6 y* e③阿片类药维持用药原则0 i, l3 j4 W* P
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
7 l5 U5 B8 \$ m/ @8 t% O4 S8 Y8 {A、缓释吗啡片 q8~12h8 g% Y# r0 F& c4 W J$ m8 M
B、控释羟考酮片 q8~12h
) ]3 P1 Z. |' @) |8 Q$ O" S" E# rC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h8 I8 ^; E0 B# h4 c8 h* U
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治
- D( P! Y d U0 a/ M& p6 G常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。; [, |& K- n5 Q( X
2 O. ~5 K B# m- h5 m: q2 o4 U9 q6 R. c(3)辅助用药
4 v8 f: A) `5 U) P 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。4 z5 n6 R! y* G0 B7 p' @
①常用辅助药物:
6 {, V/ |: {1 g) U, j$ \A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
3 U" M2 T |- ^3 j5 E1 {4 zB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等: N/ L. j& c$ b! b. z2 k+ F
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等5 e2 _% B( z" Q& h3 p& S
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等* B& ^+ e3 J1 T3 b' M y( C
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
8 Q: D/ L3 r1 L" ~! DF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等 m* Q5 R! |5 t7 X
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
' m/ W0 g& P( i" o2 Y6 a②癌性疼痛的辅助药物用法. X. a# D4 N: p9 A% s- a
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等0 R% [, b% F* ?+ h! W
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
: ?- n. Q0 T% h8 \4 D2 r C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等! s* \* [) f5 M( @
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
! E* Q" {7 a9 r l 3 }8 s" G9 r+ i" i: g3 C( }
(二)非三阶梯治疗方法8 v9 i1 T5 V7 S% o& j ~
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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9 F3 z" d3 \. e6 i5 t1、PCIA方法
6 }7 a9 y5 C$ c药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)4 N& u4 U- c) Z7 w6 Z! D
参数:负荷量:5ml
; u) J. C& f. V0 |3 y7 @ 背景输注:1~2ml/h
! E( n2 x' r% R/ u- j. T 单次给药量:2ml
$ ~5 h: q, U6 z; n8 u2 m 锁定时间:20~30min7 S4 t. D5 [/ K
最大用药量:10ml/1h7 n& g: |( y1 Q: E ~3 Y, C+ S8 p
. N5 x- W7 T* T3 \2、PCEA方法; u% g8 ]. [) ^% `2 _! N E# d
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)) m' ~) _) I) L" v
参数:负荷量:3~5ml
5 c1 Q0 z) A" {7 B& Z% P9 X4 ~ 背景输注:2~3ml/h! S9 f3 b/ _" ?* I( E' {, z
单次给药量:3ml4 M! s, p: g) f( E
锁定时间:45~60min' V. @$ W( n; w" u8 v x
最大用药量:10ml/1h
2 l' G& _: n% d1 ]
: t6 M: f' h8 E/ {: d: u(三)手术治疗
4 F% f0 ?2 _8 d6 [; ^1 }3 W1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
$ e# c+ y8 s/ J, D H2、方法:姑息手术、减瘤术
9 n# E; P3 B" o0 i/ p/ a5 c7 j , W) t! d% F1 Z. {
(四)放射治疗, Q; d3 H& r6 D( Z" i2 W( S
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
$ ]: h! W2 b2 o2 }3 |2 Q- p6 {9 V2、能量:4MV~8MV的X线或60钴& N( b7 n2 w' J
3、剂量:40Gy~80Gy
[1 [$ d6 g/ ?# N" y
9 x* g6 l1 ]- }(五)化学治疗
% O( H) \7 N+ M8 a1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
. q* X/ r9 o8 t; v d3 L" Y2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
6 \2 X$ r2 K+ p7 t , p: x4 S U9 \0 o
(六)激素治疗
7 N! A( Y9 W6 m, g- k6 G# D( H1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等6 S! | P C! j; o0 N
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量7 S7 p+ J/ P8 X7 J5 [: t' `
# k- Y" k! ]: M+ g2 @6 S& r$ l5 M
(七)心理治疗
5 B3 h. Y; J2 z9 Y: R心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。/ }* D9 L9 v6 w7 m
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗
0 y' Z% y i) E/ r6 n# V对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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. n, ^ @3 y: I4 D: ~& }' b& a9 ~; d! I(九)神经阻滞治疗
; @( ?; k8 c# n/ `, A神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
$ ^5 D w6 r1 e2 r3 V8 m* Q3 z" _1、非永久性神经阻滞
) W- k1 L! D$ G+ o* U药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因' R9 Q2 p5 U: g8 p) Q
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量& x% X. |4 D2 t! d
2、永久性神经阻滞
0 N, X6 y6 ~1 o& o, J" L- @ ~ c药物:无水乙醇、酚甘油
# ?4 L+ c4 w' y/ \1 x& n用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
7 c0 x' e5 `4 j- q! T# G②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
9 n" r5 z, l3 s% E' X( i, X7 L3、连续性脊神经阻滞, Z0 H" f" b, n' e
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵0 D, U# c: X( n3 u, m$ C3 Y+ W0 d% v
2 L+ M0 O# B! j9 A3 V
(十)介入治疗; l5 d4 |0 G9 {" n }! x
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
) |6 F# P. N6 i7 b8 U9 L2、方法:神经射频毁损、导管介入" J' U0 C" O7 U, G) Q) }! K
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